間歇性外斜視的研究及分析
2019.12.28
外隱斜或外斜的發(fā)生是由于發(fā)育或雙眼視維持過程中有某些障礙，也可能是內(nèi)直肌行動有缺損。輕微的外隱斜在正常人群中也頻繁出現(xiàn)，60-70%的正常新生兒都有短暫的外隱斜，但在4-6個月之間就會被解決。間歇性外斜是由融合機制控制的間歇性外隱斜。跟純粹隱斜不同，間歇性外斜很自然地分解到顯性外斜中。
流行率----對比起內(nèi)斜，外隱斜更多是以隱性或間歇性為主。在所有的外斜中，間歇性外斜大概有50-90%，通常在外斜階段前出現(xiàn)。它大概影響著1%的人口。外隱斜更多在中東、亞赤道非洲和亞洲出現(xiàn)（對比起美國）。Jenkins觀察到一個有趣的情況，越接近赤道的國家，外隱斜的流行率越高。
間歇性外斜的自然史----間歇性外斜的自然史仍然是費解的，因為沒有前瞻性縱向研究，只有一些對沒被治療的間歇性外斜的回顧性研究。在某些案例中，外隱斜發(fā)展到間歇性外斜，從而演變?yōu)楹愣ㄐ孕币暋＿@種斜視通常首先發(fā)生在看遠物時，后來發(fā)展到近點注視。這可能是由于年齡增長后（接近5歲時）輻輳力下降，抑制形成，調(diào)節(jié)力缺失和眼軌分離度增加所導致。然而，不是所有的間歇性外斜都是不斷惡化的。在某些案例中，偏離會在很長時間內(nèi)維持穩(wěn)定，在某些案例中，甚至有所改善。因此，患者應被跟進很長時間，以確定是否外斜是穩(wěn)定的還是惡化。Von Noorden發(fā)現(xiàn)在51名沒被治療的患者中，75%在平均3.5年的跟進時間內(nèi)有惡化，9%沒有變化，16%有所改善。
要記錄的元素：
l 斜視頻率增加（導致融合控制的缺失）
l 次級輻輳不足的形成
l 基本偏差的尺寸增加
l 抑制形成
下列描述外隱斜發(fā)展到外斜的四個階段
外隱斜階段和臨床表現(xiàn)
1. 看遠外隱斜，看近視軸正常，無臨床癥狀
2. 看遠有間歇性外斜， 看近視軸正常/外隱斜。看遠時有臨床癥狀
3. 看遠有外斜，看近有外隱斜或間歇性外斜。看近時有雙眼視，看遠時形成抑制盲點
4. 看遠和看近時都有外斜。雙眼視缺失
病理
神經(jīng)分布因素和機械因素
Duane捍衛(wèi)著以下觀點：外隱斜被神經(jīng)支配不平衡所導致，神經(jīng)支配不平衡擾亂了動態(tài)輻輳和分開機制之間的相互關(guān)系。Bielschowsky對Duane的觀點提出質(zhì)疑，他認為多數(shù)外隱斜都是基于過度分開。他認為Duane理論沒有考慮到跟外隱斜相關(guān)的不正常靜止眼位。這一不正常位置被解剖和機械因素決定，如眼軌的朝向、形狀和尺寸，眼球的尺寸和形狀，球后組織的體積和黏度，眼肌的功能（如，插入、長度、彈性、解剖和結(jié)構(gòu)編排、眼軌筋膜和韌帶的狀態(tài)）。現(xiàn)在多數(shù)外隱斜病理的理論都跟Duane and Bielchowsky的觀點結(jié)合在一起，理念是：外隱斜被機械和神經(jīng)支配因素的結(jié)合所導致，神經(jīng)支配因素包括輻輳神經(jīng)支配的變化或輻輳和分開的平衡被擾亂。
融合缺損的作用
引起外隱斜或外斜的原因是發(fā)育過程中或維持雙眼視時有障礙，主要由內(nèi)直肌行為缺損引起。雖然外隱斜幾乎是普遍現(xiàn)象，但顯性外隱斜或外斜是很少的，這是因為我們有好的融合性輻輳儲備力。Worth在1903年提出了一個理論，斜視的級別成因是融合力的缺損，確實，是融合能力的一個先天性缺失。他提出，當融合能力不足夠時，二眼就在不穩(wěn)定平衡狀態(tài)，有輕微的刺激就會向內(nèi)或向外偏斜。
AC/A比例的作用
調(diào)節(jié)性輻輳和調(diào)節(jié)之間（AC/A）的高比值對間歇性外斜有很大影響。Cooper and Medow認為間歇性外斜患者的AC/A比例是正常的或只是比正常值稍高。Kushner在1988年發(fā)現(xiàn)大概有60%的外斜患者有高的AC/A比例，40%有正常的AC/A比例。
半視網(wǎng)膜抑制理論
Knapp and Jampolsky假定了一個進程：外隱斜到二眼顳側(cè)半視網(wǎng)膜抑制到間歇性外斜。這個理論認為抑制顳側(cè)視覺的能力使眼睛往二邊分離。
屈光錯誤的作用
除了分開和輻輳的相互作用外，屈光錯誤也會改變神經(jīng)支配模式，進而影響眼位。如果近視沒被矯正，在看近時就需要少于正常的調(diào)節(jié)，導致調(diào)節(jié)性輻輳下降。根據(jù)Donders的理論，這種輻輳刺激下的恒定性可能會形成外隱斜。同樣，對于沒矯正的高度遠視者，努力調(diào)節(jié)是不能克服屈光錯誤的，所以永遠不會實現(xiàn)清晰視覺。這很可能導致外隱斜，這是由于輻輳機制被刺激，引起AC/A比例偏低。因此，屈光錯誤對調(diào)節(jié)的影響是眼位不對齊的主要原因之一。Jampolsky et al強調(diào)，近視和散光跟外隱斜的關(guān)系是截然不同的。視網(wǎng)膜圖像清晰度的不同阻礙了融合，促進了抑制，對外斜的發(fā)病機理起到重要作用。
感官適應
l 在間歇性外斜的隱斜階段，二眼是對齊的，患者有雙眼中心凹融合，有很好的立體視（40-60秒）。這一良好的中心凹融合的形成是因為孩童早期二眼是對齊的，這個時期是雙眼皮層連接形成的關(guān)鍵期，偏斜是間歇性的，允許融合被強化。
l 在斜視階段（外斜明顯時），很多患者有顳側(cè)視網(wǎng)膜的大范圍抑制。
l 對于某些間歇性外斜患者，在斜視階段有異常視網(wǎng)膜對應，在隱斜階段有正常視網(wǎng)膜對應。
l 少數(shù)間歇性外斜患者可能有單眼注視綜合癥，在精細立體視時沒有正常的雙中心凹注視。
l 少部分患者甚至形成弱視。
l 6-7歲后才形成的外斜可能會有復視，因為外斜發(fā)生在允許抑制的可塑期后。
分類系統(tǒng)
間歇性外斜會根據(jù)Burian提出的分類系統(tǒng)分為四個組別。這一系統(tǒng)是基于融像性輻輳和分開的概念，依賴于遠距離和近距離測量結(jié)果。
1. 基本間歇性外斜：當遠距離的偏斜小于近距離偏斜10個棱鏡屈光度時，基本間歇性外斜就存在。他們有正常的tonic融像性輻輳、調(diào)節(jié)性輻輳（正常AC/A比例）和近位輻輳。
2. 分開過度：當遠距離偏斜比近距離偏斜大了10個棱鏡屈光度時（即使遮蓋檢查后），分開過度就存在。Kushner發(fā)現(xiàn)大概60%有分開過度的患者有很高的AC/A比例，40%有正常的AC/A比例。如果遠距離測量結(jié)果被用作目標角度的話，高AC/A比例的組別傾向于術(shù)后過矯。
3. 輻輳不足：當近距離偏斜大于遠距離偏斜10個棱鏡屈光度時，輻輳不足就存在。
4. 假分開過度：遠距離比近距離有較大外斜時，并在30-60分鐘的單眼遮蓋后，近距離偏斜增加到遠距離偏斜的10個棱鏡屈光度時，假分開過度就存在。它的發(fā)生是因為有假分開過度的患者有不斷增加的tonic融像性輻輳，在近距離時更厲害。長期單眼遮蓋消除了tonic融像性輻輳，因而表露出所有隱性偏斜。
Kushner把間歇性外斜的遠距離和近距離偏斜之間的視差歸咎于近點聚散后效和AC/A比例的改變。“強近點融合tenacious proximal fusion”被用于描述融合后效，它解釋了之前被分為假分開過度患者的遠距離和近距離視差。這些患者在近距離的斜視度數(shù)有所減少，似乎有一個從緩慢到消失的近點融像機制，這機制在短暫遮蓋檢查中使它們不會顯露真實的近距離偏斜。雖然Kushner的系統(tǒng)很復雜，但它可被用于指導患者評估和管理。
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